వార్తలు

నోసోకోమియల్ న్యుమోనియా అత్యంత సాధారణమైన మరియు తీవ్రమైన నోసోకోమియల్ ఇన్ఫెక్షన్, దీనిలో వెంటిలేటర్-అసోసియేటెడ్ న్యుమోనియా (VAP) 40% వాటా కలిగి ఉంది. వక్రీభవన వ్యాధికారకాల వల్ల కలిగే VAP ఇప్పటికీ క్లిష్టమైన క్లినికల్ సమస్య. సంవత్సరాలుగా, మార్గదర్శకాలు VAP ని నివారించడానికి అనేక రకాల జోక్యాలను (లక్ష్యంగా మత్తు, తల ఎత్తు వంటివి) సిఫార్సు చేస్తున్నాయి, కానీ VAP ట్రాచల్ ఇంట్యూబేషన్ ఉన్న 40% మంది రోగులలో సంభవిస్తుంది, దీని ఫలితంగా ఎక్కువ కాలం ఆసుపత్రిలో ఉండటం, యాంటీబయాటిక్స్ వాడకం పెరగడం మరియు మరణం సంభవిస్తుంది. ప్రజలు ఎల్లప్పుడూ మరింత ప్రభావవంతమైన నివారణ చర్యల కోసం చూస్తున్నారు.

వెంటిలేటర్-అసోసియేటెడ్ న్యుమోనియా (VAP) అనేది ట్రాచల్ ఇంట్యూబేషన్ తర్వాత 48 గంటల తర్వాత అభివృద్ధి చెందుతున్న న్యుమోనియా యొక్క కొత్త ప్రారంభం మరియు ఇది ఇంటెన్సివ్ కేర్ యూనిట్ (ICU)లో అత్యంత సాధారణమైన మరియు ప్రాణాంతకమైన నోసోకోమియల్ ఇన్ఫెక్షన్. 2016 అమెరికన్ సొసైటీ ఆఫ్ ఇన్ఫెక్షియస్ డిసీజెస్ మార్గదర్శకాలు VAPని హాస్పిటల్-అక్వైర్డ్ న్యుమోనియా (HAP) నిర్వచనం నుండి వేరు చేశాయి (HAP ట్రాచల్ ట్యూబ్ లేకుండా ఆసుపత్రిలో చేరిన తర్వాత సంభవించే న్యుమోనియాను మాత్రమే సూచిస్తుంది మరియు యాంత్రిక వెంటిలేషన్‌కు సంబంధించినది కాదు; VAP అనేది ట్రాచల్ ఇంట్యూబేషన్ మరియు యాంత్రిక వెంటిలేషన్ తర్వాత న్యుమోనియా), మరియు యూరోపియన్ సొసైటీ మరియు చైనా VAP ఇప్పటికీ ఒక ప్రత్యేక రకం HAP అని నమ్ముతున్నాయి [1-3].

యాంత్రిక వెంటిలేషన్ పొందుతున్న రోగులలో, VAP సంభవం 9% నుండి 27% వరకు ఉంటుంది, మరణాల రేటు 13% గా అంచనా వేయబడింది మరియు ఇది దైహిక యాంటీబయాటిక్ వాడకం, దీర్ఘకాలిక యాంత్రిక వెంటిలేషన్, దీర్ఘకాలిక ICU బస మరియు పెరిగిన ఖర్చులకు దారితీస్తుంది [4-6]. రోగనిరోధక శక్తి లేని రోగులలో HAP/VAP సాధారణంగా బాక్టీరియల్ ఇన్ఫెక్షన్ వల్ల సంభవిస్తుంది మరియు సాధారణ వ్యాధికారకాల పంపిణీ మరియు వాటి నిరోధక లక్షణాలు ప్రాంతం, ఆసుపత్రి తరగతి, రోగి జనాభా మరియు యాంటీబయాటిక్ ఎక్స్‌పోజర్ మరియు కాలక్రమేణా మార్పును బట్టి మారుతూ ఉంటాయి. సూడోమోనాస్ ఎరుగినోసా యూరప్ మరియు అమెరికాలో VAP సంబంధిత వ్యాధికారకాలలో ఆధిపత్యం చెలాయించగా, చైనాలోని తృతీయ ఆసుపత్రులలో ఎక్కువ అసినెటోబాక్టర్ బౌమన్నీ వేరుచేయబడింది. VAP-సంబంధిత మరణాలలో మూడింట ఒక వంతు నుండి సగం వరకు నేరుగా ఇన్ఫెక్షన్ వల్ల సంభవిస్తాయి, సూడోమోనాస్ ఎరుగినోసా మరియు అసినెటోబాక్టర్ వల్ల కలిగే కేసుల మరణాల రేటు ఎక్కువగా ఉంటుంది [7,8].

VAP యొక్క బలమైన వైవిధ్యత కారణంగా, దాని క్లినికల్ వ్యక్తీకరణలు, ఇమేజింగ్ మరియు ప్రయోగశాల పరీక్షల యొక్క రోగనిర్ధారణ విశిష్టత తక్కువగా ఉంటుంది మరియు అవకలన నిర్ధారణ పరిధి విస్తృతంగా ఉంటుంది, ఇది VAPని సకాలంలో నిర్ధారించడం కష్టతరం చేస్తుంది. అదే సమయంలో, బ్యాక్టీరియా నిరోధకత VAP చికిత్సకు తీవ్రమైన సవాలును కలిగిస్తుంది. యాంత్రిక వెంటిలేషన్ ఉపయోగించిన మొదటి 5 రోజులలో VAP అభివృద్ధి చెందే ప్రమాదం రోజుకు 3%, 5 మరియు 10 రోజుల మధ్య రోజుకు 2% మరియు మిగిలిన సమయంలో రోజుకు 1% అని అంచనా వేయబడింది. గరిష్ట సంఘటనలు సాధారణంగా 7 రోజుల వెంటిలేషన్ తర్వాత సంభవిస్తాయి, కాబట్టి సంక్రమణను ముందుగానే నివారించగల విండో ఉంది [9,10]. అనేక అధ్యయనాలు VAP నివారణను పరిశీలించాయి, కానీ దశాబ్దాల పరిశోధన మరియు VAPని నిరోధించడానికి ప్రయత్నాలు (ఇంట్యూబేషన్‌ను నివారించడం, తిరిగి ఇంట్యూబేషన్‌ను నిరోధించడం, మత్తును తగ్గించడం, మంచం తలని 30° నుండి 45° వరకు పెంచడం మరియు నోటి సంరక్షణ వంటివి) ఉన్నప్పటికీ, సంభవం తగ్గినట్లు కనిపించడం లేదు మరియు సంబంధిత వైద్య భారం చాలా ఎక్కువగానే ఉంది.

1940ల నుండి దీర్ఘకాలిక వాయుమార్గ ఇన్ఫెక్షన్లకు చికిత్స చేయడానికి పీల్చే యాంటీబయాటిక్‌లను ఉపయోగిస్తున్నారు. ఇది ఇన్ఫెక్షన్ యొక్క లక్ష్య ప్రదేశానికి (అంటే వాయుమార్గం) ఔషధాల డెలివరీని గరిష్టీకరించగలదు మరియు దైహిక దుష్ప్రభావాలను తగ్గించగలదు కాబట్టి, ఇది వివిధ వ్యాధులలో మంచి అనువర్తన విలువను చూపించింది. సిస్టిక్ ఫైబ్రోసిస్‌లో ఉపయోగించడానికి పీల్చే యాంటీబయాటిక్‌లను ఇప్పుడు US ఫుడ్ అండ్ డ్రగ్ అడ్మినిస్ట్రేషన్ (FDA) మరియు యూరోపియన్ మెడిసిన్స్ ఏజెన్సీ (EMA) ఆమోదించాయి. మొత్తం ప్రతికూల సంఘటనలను పెంచకుండా బ్రోన్కియాక్టాసిస్‌లో పీల్చే యాంటీబయాటిక్స్ బ్యాక్టీరియా భారాన్ని మరియు తీవ్రతరం చేసే ఫ్రీక్వెన్సీని గణనీయంగా తగ్గించగలవు మరియు ప్రస్తుత మార్గదర్శకాలు సూడోమోనాస్ ఎరుగినోసా ఇన్ఫెక్షన్ మరియు తరచుగా తీవ్రతరం అయ్యే రోగులకు వాటిని మొదటి-లైన్ చికిత్సగా గుర్తించాయి; ఊపిరితిత్తుల మార్పిడి యొక్క పెరియోపరేటివ్ కాలంలో పీల్చే యాంటీబయాటిక్‌లను సహాయక లేదా రోగనిరోధక మందులుగా కూడా ఉపయోగించవచ్చు [11,12]. కానీ 2016 US VAP మార్గదర్శకాలలో, పెద్ద యాదృచ్ఛిక నియంత్రిత ట్రయల్స్ లేకపోవడం వల్ల సహాయక పీల్చే యాంటీబయాటిక్స్ ప్రభావంపై నిపుణులకు నమ్మకం లేదు. 2020లో ప్రచురించబడిన ఫేజ్ 3 ట్రయల్ (INHALE) కూడా సానుకూల ఫలితాలను పొందలేకపోయింది (VAP రోగుల వల్ల కలిగే గ్రామ్-నెగటివ్ బాక్టీరియల్ ఇన్ఫెక్షన్ కోసం ఇన్‌హేల్ అమికాసిన్ అసిస్టెడ్ ఇంట్రావీనస్ యాంటీబయాటిక్స్, డబుల్-బ్లైండ్, యాదృచ్ఛిక, ప్లేసిబోస్ కంట్రోల్డ్, ఫేజ్ 3 ఎఫిషియసీ ట్రయల్, మొత్తం 807 మంది రోగులు, దైహిక మందులు + 10 రోజుల పాటు అమికాసిన్ అసిస్టెడ్ ఇన్‌హేలేషన్).

ఈ సందర్భంలో, ఫ్రాన్స్‌లోని రీజినల్ యూనివర్సిటీ హాస్పిటల్ సెంటర్ ఆఫ్ టూర్స్ (CHRU) పరిశోధకుల నేతృత్వంలోని బృందం వేరే పరిశోధన వ్యూహాన్ని అవలంబించి, పరిశోధకుడు ప్రారంభించిన, మల్టీసెంటర్, డబుల్-బ్లైండ్, రాండమైజ్డ్ కంట్రోల్డ్ ఎఫిషియసీ ట్రయల్ (AMIKINHAL)ను నిర్వహించింది. VAP నివారణ కోసం పీల్చిన అమికాసిన్ లేదా ప్లేసిబోను ఫ్రాన్స్‌లోని 19 ఐకస్‌లో పోల్చారు [13].

72 మరియు 96 గంటల మధ్య ఇన్వాసివ్ మెకానికల్ వెంటిలేషన్ ఉన్న మొత్తం 847 మంది వయోజన రోగులకు యాదృచ్ఛికంగా 1:1 నిష్పత్తిలో అమికాసిన్ (N= 417,20 mg/kg ఆదర్శ శరీర బరువు, QD) లేదా ప్లేసిబో (N=430, 0.9% సోడియం క్లోరైడ్ సమానమైనది) పీల్చడం 3 రోజులు కేటాయించబడింది. యాదృచ్ఛిక కేటాయింపు ప్రారంభం నుండి 28వ రోజు వరకు VAP యొక్క మొదటి ఎపిసోడ్ ప్రాథమిక ముగింపు స్థానం.

28 రోజులలో, అమికాసిన్ సమూహంలో 62 మంది రోగులు (15%) VAP ను అభివృద్ధి చేశారని మరియు ప్లేసిబో సమూహంలో 95 మంది రోగులు (22%) VAP ను అభివృద్ధి చేశారని ట్రయల్ ఫలితాలు చూపించాయి (VAP కి పరిమిత సగటు మనుగడ వ్యత్యాసం 1.5 రోజులు; 95% CI, 0.6~2.5; P=0.004).

భద్రత పరంగా, అమికాసిన్ సమూహంలో ఏడుగురు రోగులు (1.7%) మరియు ప్లేసిబో సమూహంలో నలుగురు రోగులు (0.9%) ట్రయల్-సంబంధిత తీవ్రమైన ప్రతికూల సంఘటనలను ఎదుర్కొన్నారు. యాదృచ్ఛికీకరణలో తీవ్రమైన మూత్రపిండాల గాయం లేని వారిలో, అమికాసిన్ సమూహంలో 11 మంది రోగులు (4%) మరియు ప్లేసిబో సమూహంలో 24 మంది రోగులు (8%) 28వ రోజు (HR, 0.47; 95% CI, 0.23~0.96) తీవ్రమైన మూత్రపిండాల గాయం కలిగి ఉన్నారు.

క్లినికల్ ట్రయల్ మూడు ముఖ్యాంశాలను కలిగి ఉంది. మొదట, అధ్యయన రూపకల్పన పరంగా, AMIKINHAL ట్రయల్ IASIS ట్రయల్ (143 మంది రోగులతో కూడిన యాదృచ్ఛిక, డబుల్-బ్లైండ్, ప్లేసిబో-నియంత్రిత, సమాంతర దశ 2 ట్రయల్) పై ఆధారపడి ఉంటుంది. అమికాసిన్ - VAP వల్ల కలిగే గ్రామ్-నెగటివ్ బాక్టీరియల్ ఇన్ఫెక్షన్ యొక్క ఫాస్ఫోమైసిన్ ఇన్హేలేషన్ సిస్టమిక్ చికిత్స) మరియు INHALE ట్రయల్ యొక్క భద్రత మరియు ప్రభావాన్ని అంచనా వేయడానికి ప్రతికూల ఫలితాలతో ముగుస్తుంది, ఇవి నేర్చుకున్న పాఠాలు, ఇవి VAP నివారణపై దృష్టి సారించాయి మరియు సాపేక్షంగా మంచి ఫలితాలను పొందాయి. యాంత్రిక వెంటిలేషన్ మరియు VAP ఉన్న రోగులలో అధిక మరణాలు మరియు దీర్ఘకాలిక ఆసుపత్రి బస యొక్క లక్షణాల కారణంగా, అమికాసిన్ ఇన్హేలేషన్ ఈ రోగులలో మరణం మరియు ఆసుపత్రి బసను తగ్గించడంలో గణనీయంగా భిన్నమైన ఫలితాలను సాధించగలిగితే, అది క్లినికల్ ప్రాక్టీస్‌కు మరింత విలువైనది అవుతుంది. అయితే, ప్రతి రోగి మరియు ప్రతి కేంద్రంలో ఆలస్యమైన చికిత్స మరియు సంరక్షణ యొక్క వైవిధ్యతను బట్టి, అధ్యయనంలో జోక్యం చేసుకునే అనేక గందరగోళ కారకాలు ఉన్నాయి, కాబట్టి పీల్చే యాంటీబయాటిక్స్‌కు ఆపాదించబడిన సానుకూల ఫలితాన్ని పొందడం కూడా కష్టం కావచ్చు. అందువల్ల, విజయవంతమైన క్లినికల్ అధ్యయనానికి అద్భుతమైన అధ్యయన రూపకల్పన మాత్రమే కాకుండా, తగిన ప్రాథమిక ముగింపు బిందువుల ఎంపిక కూడా అవసరం.

రెండవది, వివిధ VAP మార్గదర్శకాలలో అమినోగ్లైకోసైడ్ యాంటీబయాటిక్‌లను ఒకే ఔషధంగా సిఫార్సు చేయనప్పటికీ, అమినోగ్లైకోసైడ్ యాంటీబయాటిక్‌లు VAP రోగులలో (సూడోమోనాస్ ఎరుగినోసా, అసినెటోబాక్టర్ మొదలైన వాటితో సహా) సాధారణ వ్యాధికారకాలను కవర్ చేయగలవు మరియు ఊపిరితిత్తుల ఎపిథీలియల్ కణాలలో వాటి పరిమిత శోషణ, ఇన్ఫెక్షన్ ఉన్న ప్రదేశంలో అధిక సాంద్రత మరియు తక్కువ దైహిక విషపూరితం కారణంగా. అమినోగ్లైకోసైడ్ యాంటీబయాటిక్‌లను పీల్చే యాంటీబయాటిక్‌లలో విస్తృతంగా ఇష్టపడతారు. ఈ పత్రం గతంలో ప్రచురించబడిన చిన్న నమూనాలలో జెంటామిసిన్ యొక్క ఇంట్రాట్రాషియల్ అడ్మినిస్ట్రేషన్ యొక్క ప్రభావ పరిమాణం యొక్క సమగ్ర అంచనాకు అనుగుణంగా ఉంటుంది, ఇది VAPని నివారించడంలో పీల్చే అమినోగ్లైకోసైడ్ యాంటీబయాటిక్స్ ప్రభావాన్ని సంయుక్తంగా ప్రదర్శిస్తుంది. పీల్చే యాంటీబయాటిక్‌లకు సంబంధించిన ట్రయల్స్‌లో ఎంపిక చేయబడిన చాలా ప్లేసిబో నియంత్రణలు సాధారణ సెలైన్ అని కూడా గమనించాలి. అయితే, సాధారణ సెలైన్‌ను అటామైజ్డ్ ఇన్‌హేలేషన్ కఫాన్ని పలుచన చేయడంలో మరియు కఫాన్ని తొలగించడానికి సహాయపడటంలో ఒక నిర్దిష్ట పాత్ర పోషిస్తుందని పరిగణనలోకి తీసుకుంటే, సాధారణ సెలైన్ అధ్యయన ఫలితాల విశ్లేషణలో కొంత జోక్యాన్ని కలిగిస్తుంది, దీనిని అధ్యయనంలో సమగ్రంగా పరిగణించాలి.

ఇంకా, HAP/VAP మందుల స్థానిక అనుసరణ ముఖ్యం, యాంటీబయాటిక్ ప్రొఫిలాక్సిస్ కూడా అంతే ముఖ్యం. అదే సమయంలో, ఇంట్యూబేషన్ సమయం ఎంత పొడవునా ఉన్నా, స్థానిక ICU యొక్క జీవావరణ శాస్త్రం బహుళ-ఔషధ నిరోధక బ్యాక్టీరియాతో సంక్రమణకు అత్యంత ముఖ్యమైన ప్రమాద కారకం. అందువల్ల, అనుభావిక చికిత్స స్థానిక ఆసుపత్రుల సూక్ష్మజీవశాస్త్ర డేటాను వీలైనంత వరకు సూచించాలి మరియు మార్గదర్శకాలను లేదా తృతీయ ఆసుపత్రుల అనుభవాన్ని గుడ్డిగా సూచించకూడదు. అదే సమయంలో, యాంత్రిక వెంటిలేషన్ అవసరమయ్యే తీవ్రమైన అనారోగ్య రోగులు తరచుగా బహుళ-వ్యవస్థ వ్యాధులతో కలిపి ఉంటారు మరియు ఒత్తిడి స్థితి వంటి బహుళ కారకాల మిశ్రమ చర్య కింద, పేగు సూక్ష్మజీవులు ఊపిరితిత్తులకు అడ్డంగా మారే దృగ్విషయం కూడా ఉండవచ్చు. అంతర్గత మరియు బాహ్య సూపర్‌పొజిషన్ వల్ల కలిగే వ్యాధుల యొక్క అధిక వైవిధ్యత ప్రతి కొత్త జోక్యం యొక్క పెద్ద-స్థాయి క్లినికల్ ప్రమోషన్ చాలా దూరం వెళ్ళాలని కూడా నిర్ణయిస్తుంది.